新聞頻道 > 熱點專題 > 《中國保險報》“黨建”專題 > 正文

訂閱《中國保險報》

收藏本頁 打印 放大 縮小
0

以專業化建設推動商業健康保險健康成長

發布時間:2018-11-27 11:13:47    作者:    來源:中國保險報網

□李軍 王乙 孔迎紅

黨的十九大報告中,習近平總書記提出了“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志”,明確了“實施健康中國戰略。要完善國民健康政策,爲人民群衆提供全方位全周期健康服務”,擘畫了以人民爲中心的宏偉藍圖。

作爲可持續發展的多層次醫療保障體制的一個重要組成部分,商業健康産業已經進入了新時代,開啓了新征程。在此背景下,圍繞如何破解商業健康保險發展中的難題,實現健康快速發展,從而在構建我國多層次醫療保障體系過程中發揮應有的重要作用,是亟待研究和解決的課題。

准確理解商業健康保險專業化的內涵

所謂專業化,是指“産業部門中根據産品生産的不同過程而分成的各業務部分,這個過程就是專業化”,可見專業化不僅僅指被分成的各業務部分,還指形成的過程 。商業健康保險的專業化所體現的重點,是突出行業專業性的一種過程,是一種不斷發展的、動態的、與時俱進的發展狀態。由此,深度剖析健康險專業性是我們加快推進專業化建設的前提和基礎。一般而言,健康險的專業性是由健康保險的性質決定的,是健康保險作爲人身險的類別之一,區別于其他人身險種的差別化程度,表現在以下方面:

一是具有極強的政策性。商業健康保險作爲社會醫療保險制度的重要組成部分,與基本醫療保險攜手共同撐起了社會民衆醫療保險的“保護傘”,構成了基本醫保有益、重要的補充。2016年,在全國衛生健康工作會議上,習近平總書記明確指出:“在基本醫療保險領域,政府要有所作爲;在非基本醫保領域,市場要有活力”。在十九大報告中提出,“要建立起覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度的、可持續的多層次的社會保障體制”。其中,“多層次”的表述進一步明確了商業保險在社會保障體制建設中的作用。商業健康保險與國家的基本醫保政策關系極爲密切,其商業責任設計多是圍繞基本醫保所不承擔的風險而展開,最簡單的表現爲通過購買商業健康保險,參保人可以增加基本醫保的報銷比例,降低報銷門檻,以及承擔自費藥品器械費用等等,以有效降低參保人的就醫經濟壓力。2012年以來,國家明確將城鄉居民大病保險交給商業保險公司經辦,商業健康保險公司的産品開發設計更是要嚴格遵循基本醫保的有關規定,並在此基礎上進行完善對接。從現實經營看,商業保險公司所經營的政府委托業務,帶有明顯公共服務特征,體現國家意志和政府職能。

二是經營難度極大。由于人們認識能力的局限性,我們目前尚無法准確預測判斷與健康有關的各因素長期發展變化的趨勢。醫療技術水平的提高、疾病種類的變化,醫療費用支出水平不斷上升,以及社會醫療保障政策的變化,造成商業健康風險難以預測把握。這種風險無法通過生命表完成測算,只能通過長期經驗數據及自身風險控制能力進行産品定價或者再保險實現風險分散。與傳統産壽險的經營相比,健康保險經營周期長,産品定價難度大,對醫療費用管控手段少,參保人群的道德風險高,這些因素都造成了商業健康保險經營難度極大。

三是跨界管控能力強。商業健康保險的賠付來自醫療費用,能否有效管控參保人員醫療費用的開支成爲健康保險公司經營的核心與關鍵。在歐美國家發達商業健康保險市場上,商業健康保險公司作爲醫療健康服務機構的重要付費方,有權參與醫院、藥廠以及醫療器械商的定價談判,並且具有相當的話語權;沒有商業健康保險機構的許可,醫院不能隨意向參保人開藥或提供服務(這一點國內目前是無法想象的)。商業健康保險已經成爲約束不合理醫療費用開支、控制醫療費用開支過快增長的一支重要力量。當前,在我國深入推進醫保制度改革、建立多層次醫療保險保障體系的進程中,商業健康險有必要有能力深入參與到“醫保改革”的進程中來,明確作爲“付費方”應有的權利,對不合理的醫療行爲進行必要的幹預,強化應有的“話語權”,這對于保護參保人員權益,維護自身的經營是至關重要的。因此,商業健康保險的風險管控不應該是僅僅針對參保人員的道德風險,更多應針對的是醫療服務機構的行爲以及標准是否合理。

商業健康保險要乘勢而行、聚焦發展,就必須圍繞專業性,做好專業化建設,將專業性作爲系統性工程加以推進。

目前健康險在專業化建設方面存在的問題

(一)商業健康保險專業性研究不夠深入,專業化建設方向不清。

健康保險領域涉及多學科知識範疇,包括保險學、金融學、衛生經濟學、社會保障學、醫學等。無論從理論還是實踐角度,都具有很強的專業性。目前相關的理論研究和實踐總結還非常匮乏,因此對發展方向和經營管理的指導作用不足,專業化建設的體系架構不明朗,影響了健康管理事業的快速發展。

(二)商業健康保險發展水平有待提高

1.商業健康保險結構較爲單一,目前還是以疾病保險和醫療保險占據市場主導地位,護理保險、失能收入保險的供給嚴重不足,保障力度有限。

2.從發揮作用來看,2015年,我國健康險實際賠付支出僅占全國衛生費用的1.93%,占個人衛生支出比例僅爲6.27%,而這一數字在美國爲37%,可見,商業健康險在我國醫療保險體系中的參與程度仍較低。

3.從信息化程度看,保險是管理風險的,是基于風險的概率進行産品和服務的設計,而目前在我國,保險行業與醫療行業之間信息不對稱問題突出,風險管控能力較弱。保險公司與社保部門、醫療機構間未建立通暢的資源共享機制,目前醫療數據的完整性和有效性暫時無法滿足保險公司進行産品開發以及風險管控的需求。這種狀況的持續存在,導致健康險的專業性優勢難以發揮。

(三)商業健康險市場管理模式不清晰

1.供給格局有待理順。在我國現階段健康險供給政策環境下,形成了目前的壽險公司、財險公司以及專業健康險公司等多種形式供給主體共同經營健康保險的格局。目前市場上專業健康險公司原保險保費收入的總和占健康險行業原保費收入總量不到三分之一,健康險産品的銷售仍主要依賴于壽險公司和財險公司。但是,隨著健康保險進入發展成熟階段,健康保險管理“壽險化”,産壽健結構混亂的弊病逐漸顯現出來,越來越阻礙了健康保險發揮自身專業性。

2.健康管理服務模式尚未成熟。健康管理是健康保險區別于其他人身險的獨有特征。健康管理在我國尚處于起步階段,我國商業保險機構正在積極探索各類健康管理服務,在保險産品管理實現手段、服務模式、商業運營模式等方面進行了許多創新和嘗試,但健康管理服務內容仍主要以體檢和健康咨詢爲主,在數據分析、管理幹預、評估反饋等關鍵環節仍處于起步階段,並未真正建立起完整的健康管理流程。

(四)配套政策缺乏針對性

近年來政府和監管部門出台不少鼓勵健康保險發展的政策,對市場准入和業務監管作出規定,有力地促進了健康保險的快速發展。但目前我國監管制度仍缺乏針對性,並沒有建立起一個專業的商業健康保險監管體系和規範的框架,無法對專業健康保險公司進行有效監管和指導。

增強商業健康保險專業化的對策與建議

一是樹立專業化經營理念。專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。對健康險規律的客觀存在要有深刻認識。首先,要認識健康保險與壽險、財産險有很大區別,精算基礎的數據分布不同,定價方法不同,風險管控不同,必須專業化經營。其次,經營健康保險不是要控制住所有的風險,而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制,哪些是不可能控制的和怎樣去回避。第三,處理好大與強的關系。健康保險以強爲先,在強的基礎上方能做大,不能走規模之上求效益的傳統發展路徑。第四,由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在,所以,不是客戶需要什麽保障,我們就提供什麽,對于該保障的要給予最充分的保障,該控制的要堅決控制。

二是組建專業化組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式,可以是專業健康險公司,也可以是集團下的專業子公司,還可以是公司內的一個業務管理系列,保險公司應根據其市場定位、戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

三是培養專業化人才隊伍。商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務,迫切需要高素質、專業化的人才隊伍,如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。

四是制定專業化管理制度。一方面要加強內控制度的建設,另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引,明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制,哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

五是建立專業化信息系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平台,而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在發達國家,專業健康險公司都有一套完善的專業系統平台,具有核保、核賠、數據分析、後期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統,建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統,特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統,滿足業務發展和服務的需要。

六是進行專業化産品設計。目前,專業健康險公司和壽險公司、産險公司都在經營健康險,健康保險産品達數百種,但産品同質化嚴重,在市場上主要銷售的僅是醫療費用報銷、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個産品。隨著保險消費者需求日益多樣化,單一的健康險産品不能滿足其需求,自然無法正常發展。對保險公司而言,産品沒有細分則意味著風險加大。健康保險産品是根本,如果沒有真正滿足市場需求又能使保險公司獲利的健康保險産品,那專業化經營健康保險只能是空談。有條件的公司,要有高瞻遠矚的戰略規劃,積極探討未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

七是創新專業化健康管理服務。要想在日新月異的商業健康保險市場中取得競爭優勢,開展健康管理是其中的重要一環。有效的健康管理服務不僅能吸引客戶,提升客戶黏性,而且能顯著降低賠付支出,提高公司盈利水平。

居于大衛生、大健康産業鏈核心的商業健康保險,在政策環境利好、百姓需求迫切、醫療改革深入推進的大環境、大背景下,具備了突出專業性、加強專業化建設的優先條件,發展空間和發展潛力巨大。

(作者單位:人保健康天津分公司)